Kako se ICP diagnosticira in kako se zdravi?
Intrahepatična holestaza nosečnosti (ICP) je drugi najpogostejši vzrok zlatenice v nosečnosti. Lahko se imenuje tudi obstetrična holestaza. Pogoj vključuje nastanek žolčnih kislin v krvi in kožo, ki povzroča močan srbenje. Se šteje, da je posledica kombinacije hormonskih, genetskih in okoljskih dejavnikov, običajno pa se pojavlja v tretjem trimesečju nosečnosti.
Razširjenost
Razširjenost ICP se močno razlikuje od države do države. V ZDA, Švici in Franciji ICP se pojavi pri približno 1 od 100 do 1 v 1000 nosečnosti. Vendar pa je veliko bolj pogosto med ljudmi iz nekaterih etničnih okolij. V celotnem čilskem prebivalstvu je incidenca 16 odstotkov, vendar je med indijancem Aracucanos kar 28 odstotkov. Manj pogosti kot v Čilu, pogoj je bolj pogost v Južni Aziji, drugih predelih Južne Amerike in skandinavskih državah kot v Združenih državah.
Videz
Najpogostejši simptom intrahepatične holestaze nosečnosti je srbenje, ki se običajno razvije v tretjem trimesečju nosečnosti. Srbenje, ki je ponavadi hudo in najslabše ponoči, običajno začne na dlaneh in podplati, nato se razširi na preostali del telesa. Izpuščaj ICP povzroča praska intenzivno srbenje kože.
Žolčnica, rumenkasto obarvanje kože in belih oči se pojavi v od 10 do 15 odstotkov žensk z boleznijo.
Izpuščaj se najpogosteje pojavi v dveh do štirih tednih po pojavu srbenja. Po dobavi se srbenje in zlatenica razrešita spontano.
Po tem, ko je ženska razvila ICP v eni nosečnosti, je verjetnost, da se bo ponovila v poznejših nosečnostih, 45 do 70 odstotkov.
Sorodni znaki in simptomi
Poleg hudega srbenja lahko znaki in simptomi intrahepatične holestaze nosečnosti vključujejo:
- Žlindre
- Izpuščaj zaradi praskanja (ekzoriacije)
- Izguba apetita (anoreksija)
- Utrujenost
- Svetlo obarvana in mastna blato, ki plava (steaterja)
- Temni urin
- Bolečine v desnem zgornjem kvadrantu in srednji regiji trebuha
- Depresija
- Slabost
Vzroki
Zdi se, da je intrahepatična holestaza nosečnosti posledica kombinacije hormonskih, okoljskih in genskih vzrokov.
Hormonalno so visoki nivoji estrogena, povezani z nosečnostjo, eden pomembnih vzrokov. Intrahepatično holestazo nosečnosti je posledica poslabšanja izločanja žolža v jetrih. Hormoni, ki nastanejo v nosečnosti, vplivajo na žolčnik (na primer, tveganje za žolčne kosti poveča nosečnost.) Funkcija žolčnika je, da deluje kot hramba žolča, ki se proizvaja v jetrih. Bile se nato uporablja za razgradnjo maščob v prebavnem traktu. Ko je žolčni kanal blokiran, se žolčne kisline vrnejo v jetra. Ker se raven žolža v jetrih poveča, se prelije v krvni obtok. Te žolčne kisline, ki vstopajo v krvni obtok in so odložene v kožo, ki povzročajo močan srbenje. Estrogen moti očistek žolča iz jeter in progesteron ovira očistek estrogena iz jeter.
Hormonske ravni, kot sta estrogen in progesteron, so med nosečnostjo približno 1000-krat večje kot kadar ženska ni noseča.
Genetski vzroki igrajo vlogo in bolezen običajno poteka v družinah. Nekatere mutacije genov so povezane tudi s povečanim tveganjem. Zdi se, da ima približno 15 odstotkov žensk z ICP mutacijo (dejansko več različnih mutacij) v kaseti, ki vežejo adenozin trifosfat, poddružino B, gen 4 (ABCB4 / abcb4) (imenovan tudi multidrug resistant protein 3 (MDR3)).
Zdi se, da imajo tudi okoljski dejavniki določeno vlogo, pogoj pa je pogostejši pozimi in tudi povezan s pomanjkanjem mineralnega selena.
Dejavniki tveganja
Obstaja več pogojev, ki povečujejo tveganje za razvoj ICP. Pomembno je omeniti, da to niso nujno vzroki, temveč so le povezani z večjim tveganjem, da se bo stanje zgodilo. Nekateri dejavniki tveganja vključujejo:
- Osebna zgodovina ICP (kot je bilo že omenjeno, se stanje v poznejših nosečnosth ponovi približno polovica časa)
- Družinska anamneza ICP (ženske, ki imajo mamo ali sestro, ki je imelo ICP, so večje tveganje za razvoj stanja
- Družinska anamneza razvoja žolčnika ob jemanju peroralnih kontraceptivov
- Etnično ozadje - Kot je bilo že omenjeno, je stanje v nekaterih delih sveta, kot je Čile, veliko bolj pogosto
- Starejša starost mater
- Večprednost (več otrok)
- Večkratniki - ICP je približno dvakrat pogostejši pri dvojnih nosečnostih kot pri samskih otrocih
- Predhodna uporaba peroralne kontracepcije
- Ženske, ki imajo občutljivost na estrogen (kot so tisti, ki so imeli težave z jemanjem peroralnih kontracepcijskih tablet v preteklosti), se kažejo v povečanem tveganju
- ICP je v zimskih mesecih pogostejši
Diagnoza
Diagnoza ICP ponavadi temelji na previdni zgodovini in fizični, plus krvne preiskave, ki kažejo povišano raven žolčnih soli in nekaterih jetrnih encimov (testi delovanja jeter). Prisotnost srbenja brez primarnega izpuščaja prav tako pomaga potrditi diagnozo. Za ugotavljanje diagnoze je redko potrebna biopsija ali ultrazvok jeter. Na splošno je ICP predvsem diagnoza izključevanja (razen drugih možnih vzrokov za zlatenico in srbenje med nosečnostjo.)
Če pogledamo specifične laboratorijske teste, so žveplove kisline v serumu pogosto večje od 10 (in lahko celo do 40.) Testi delovanja jeter so običajno znatno povišani. Serumski bilirubin je običajno povišan, vendar pogosto manj kot pet. Labovi lahko kažejo tudi višjo stopnjo holinske kisline, kinooksikolne kisline in alkalne fosfataze.
Drugi vzroki žilavice v nosečnosti
ICP je večinoma diagnostična izključitev, kar pomeni, da se diagnoza delno izvaja z izključitvijo drugih možnih vzrokov za zlatenico in srbenje. Nekateri pogoji, ki lahko posnemajo nekatere simptome ICP, vključujejo:
- Akutna maščobna jetra nosečnosti
- HEELP sindromom in predeklampticno boleznijo jeter
- Druge kožne bolezni nosečnosti (ki lahko povzročijo izpuščaj in srbenje, ne pa nenormalni testi jeter ali zlatenica)
- Žolčni kamni
- Bolezni jeter, povezani z nosečnostjo, vključno z virusnim hepatitisom, avtoimunskim hepatitisom in kronično boleznijo jeter.
Zaplete za mamo
Komplikacije ICP, razen srbenja, ki so lahko zelo hude, so običajno veliko manj resne za otroka kot mati. Okužbe sečil so bolj pogoste pri ženskah z ICP kot na nosečnice. Poleg tega lahko pomanjkanje vitamina K povzroči tudi po dolgotrajnem poteku ICP, kar lahko povzroči težave s krvavitvami.
Zapleti za otroka
ICP je lahko zelo resen za dojenčka, kar ima za posledico prezgodnjo porod in smrtno intrauterino smrt (mrtvorojeni otroci). K sreči, novejše zdravljenje za matere z ICP in skrbnejše spremljanje dojenčka je povzročilo veliko manj zapletov za otroka kot v preteklosti.
Jet zdravega ploda ima omejeno sposobnost odstranjevanja žolčnih kislin iz krvi. Fetus se mora običajno zanašati na materinjo jetra, da opravi to funkcijo. Zato povišane ravni materinega žolča povzročajo stres v jetrih zarodka. Upravljanje teh tveganj je obravnavano v nadaljevanju.
Intrahepatična holestaza nosečnosti poveča tveganje za dojenčke, ki obarvajo meconium med dobavo, prezgodnjim porodom in intrauterino smrtjo . Ženske z ICP je treba pozorno spremljati in resno razmisliti o spodbujanju dela, takoj ko se potrdi zrelost ploda.
Zdravljenje
Zaradi možnih zapletov za dojenčka se zdravljenje z ICP začne takoj po diagnosticiranju bolezni. Metode zdravljenja vključujejo tiste, ki so namenjene odstranjevanju žolčnih kislin in podpornih metod za nadzor simptomov. Poleg tega je nujno skrbno spremljanje dojenčka.
Sedanja najboljša obravnava in "standardna oskrba" za intrahepatično holestazo nosečnosti sta ursodeoksiholna kislina ali UDCA . Ta zdravila se običajno sproži takoj in se nadaljujejo z dobavo. V nasprotju s prejšnjimi zdravljenji se zdi, da UDCS bistveno izboljša rezultate za mater in dojenčka z ICP. Ni natančno, kako deluje ta zdravilo.
Z uporabo UDCA se srbenje izboljša pri treh od štirih žensk in lahko povzroči popolno izginotje stanja do 25 odstotkov. Ker se matere pogosto veliko bolj skrbijo za svojega otroka kot sami, so rezultati z uporabo tega zdravljenja lahko pomirjajoči. Noseče ženske, ki se zdravijo z UDCA, imajo manj prezgodnjih rojstev , dojenčke manj verjetno doživijo fetalni stisko ali sindrom dihalne stiske in manj verjetno je, da bodo potrebovali sprejem v oddelek za intenzivno nego novorojenčkov. Dojenčki, katerih mater se zdravijo z UDCA, se prav tako rodijo kasneje - v bolj napredni gestacijski starosti kot dojenčki, ki imajo mater, ki se ne zdravijo.
Druga zdravila, ki so bila uporabljena zaradi njihovih učinkov na izločanje žolča, čeprav manj učinkovita, vključujejo S-adenozilmetionin (SAMe) in holestiramin. Zdi se, da še zlasti holestramin ni učinkovit in lahko poslabša nizke vrednosti vitamina K, ki jih pogosto najdemo. Visok odmerek oralnih steroidov, kot je deksametazon, je lahko tudi možen tretman za ICP.
Srbenje ICP se lahko zdravi z emolijenti, antihistaminiki, pomirjevalnimi kopeli, oljem primroza in izdelki proti srbenju, kot je Sarna. Tukaj je nekaj nasvetov, kako prenehati s srbenjem, toda tisti, ki se ne soočajo z motnjo, se morajo zavedati, da srbenje, ki je posledica tega stanja, ni navaden srbenje. Nekateri ljudje so rekli, da bi se bolje soočili z bolečino kot s to vrsto srbenja, nekateri pa so celo imeli samomorilne misli. Če se vaši ljubljeni spopadajo z ICP, jo podpirajte na kakršen koli način.
Upravljanje nosečnosti
Najpomembnejši del upravljanja z otrokom, katerega mati ima ICP, je načrtovanje poroda, takoj ko je dokumentirana zrelost plodov ploda. V preteklosti se je ta čas štel za 37 tednov, vendar z dostopnostjo do UDCA je bila nekaterim nosečnostim dovoljena napredovanje dlje kot to.
Pred porodom je priporočljivo, da imajo matere dvakrat tedensko fetalno nestresno testiranje . Poslušanje o tveganju mrtvorojenosti je lahko v celoti vznemirjenje za ženske, ki se soočajo s stanjem. K sreči se lahko prepričajo, da je fetalna smrt, povezana z ICP, redka pred 36-tedenski nosečnosti.
V nekaterih študijah je bila incidenca barvanja med dajanjem meconiuma med porodom povišana, zato je treba dojenje opraviti v okoliščinah, v katerih ima porodniška oseba dostop do kakršnih koli potrebščin, ki jih morda potrebujejo za preprečitev aspiracije (otroka naj vdihne meconium), ki lahko povzroči sindrom aspiracije mekonija.
ICP in hepatitis C
Znanstveniki niso prepričani o natančnem pomenu, vendar imajo ženske, ki imajo kronične okužbe z virusom hepatitisa, večjo verjetnost, da razvijejo ICP in ženske, ki so doživele ICP, bolj verjetno, da imajo kronične okužbe s hepatitisom C. Tisti, ki doživljajo ICP, se morda želijo pogovoriti s svojim zdravnikom o presejanju hepatitisa C.
Življenje s ICP
Če ste bili diagnosticirani z ICP-jem, ste verjetno prestrašeni - tako za svoje, kot za vaše otroka. K sreči se je zdravljenje tega stanja dramatično izboljšalo, zmanjšalo pa se je tudi tveganje za mater in dojenčka. Poleg tega je skrbno spremljanje dojenčkov zmanjšalo tveganje za srčne zlome, kot je mrtvorojenstvo, s študijo leta 2016, ki ne odkriva mrtvorojenosti med skupino žensk, ki so se zdravili in skrbno spremljale po diagnozi.
Zdravljenje omogoča tudi odlašanje z dostavo, dokler dojenček ne bo več zrel do točke, ko dihalna stiska ni skrb.
Še vedno pa ne pozabite, da je vsak zaplet nosečnosti travmatičen. Vprašajte in sprejmite pomoč. Nekaterim ljudem je v pomoč pri dostopu do podpornih skupin in pogovorov z drugimi ženskami, ki so živele s to boleznijo. Beseda previdnosti je v redu, če to storite. Veliko nedavnih uspehov in napredka pri zdravljenju je zelo nedavno - in tisti, s katerimi se lahko klepetate s tistimi, ki so se že pred letom ali nekaj prej spopadali s to boleznijo, so se lahko soočili z zelo različnimi izidi.
Viri:
Bacq, T., le Besco, M., Lecuyer, A., Gendrot, C., Potin, J., Andres, C. in A. Aubourg. Ursodeoksiholna kislinska terapija pri intrahepatični holestazi nosečnosti: Rezultati v realnem svetu in dejavniki, ki predvidevajo odziv na zdravljenje. Prebolevalna in jetrna bolezen . 2016 20. oktober (Epub pred tiskom).
Dixon, P., in C. Williamson. Patofiziologija intrahepatične holestaze nosečnosti. Klinične raziskave v hepatologiji in gastroenterologiji . 2016. 40 (2): 141-53.
Kong, X., Kong, Y., Zhang, F., Wang, T. in J. Yan. Vrednotenje učinkovitosti in varnosti ursodeoksiholne kisline pri zdravljenju intrahepatične holestaze nosečnosti: meta-analiza (študija, skladna s Prisma). Medicina (Baltimore) . 2016. 95 (40): e4949.
Tran, T., Ahn, J. in N. Reau. Klinična smernica ACG: Bolezni jeter in nosečnost. American Journal of Gastroenterology . 2016. 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Sanguankeo, A., Upala, S., Ungprasert, P. in W. Cheungprasitporn. Okužba s hepatitisom C in intrahepatična holestaza nosečnosti: sistematični pregled in meta-analiza. Klinične raziskave na področju hepatologije in gastrerterologije . 201. avgusta 16. (Epub pred tiskom).